Il farmaco che rigenera le ossa è gratuito da un anno, ma il 71% delle donne a rischio non lo sa ancora

Cinque milioni di italiani con le ossa in perdita progressiva di densità, un costo sanitario che supera i 9 miliardi di euro l’anno e un farmaco capace di rigenerare il tessuto osseo rimborsato dal SSN dal 23 febbraio 2025. Eppure, a oltre un anno da quell’aggiornamento della Nota AIFA 79, il 71% delle donne ad alto rischio di frattura non ha ricevuto cure farmacologiche adeguate, e tra chi inizia una terapia, il 50% la sospende entro sei mesi. Il paradosso dell’osteoporosi in Italia è questo: strumenti sempre più efficaci esistono, ma la distanza tra la disponibilità dei farmaci e il loro utilizzo reale resta ampia.

Cosa è cambiato con la Nota AIFA 79 aggiornata

Con la determina AIFA DG/225/2025, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 44 del 22 febbraio 2025 ed entrata in vigore dal 23 febbraio 2025, l’abaloparatide è stato incluso tra i principi attivi rimborsabili dal SSN all’interno della Nota 79. Si tratta di una modifica non banale: fino a quel momento la famiglia dei farmaci anabolici rimborsati comprendeva solo il teriparatide. Abaloparatide porta un meccanismo d’azione distinto.

È un peptide sintetico di 34 aminoacidi che agisce come analogo del peptide correlato all’ormone paratiroideo (PTHrP). Stimola la formazione di nuove ossa e riduce la loro distruzione, aumentando così la densità minerale ossea e riducendo il rischio di fratture. La differenza rispetto agli anti-riassorbitivi classici — bisfosfonati e denosumab — è strutturale: quei farmaci frenano la demolizione ossea; questo costruisce tessuto nuovo.

Secondo la Nota AIFA 79 vigente, la prescrizione avviene su diagnosi e piano terapeutico della durata di 6 mesi, rinnovabile per ulteriori periodi di 6 mesi per non più di due volte, per un totale di 18 mesi. La prescrizione spetta a centri ospedalieri o specialisti autorizzati: internista, reumatologo, endocrinologo, ginecologo, geriatra, ortopedico, fisiatra, nefrologo.

I numeri dello studio che ha convinto AIFA

Lo studio che ha sostenuto la rimborsabilità si chiama ACTIVE — Abaloparatide Comparator Trial In Vertebral Endpoints — ed è stato pubblicato su JAMA. I risultati sono stati determinanti. Lo studio registrativo di fase 3, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, ha evidenziato una riduzione dell’88% del rischio di fratture vertebrali e del 69% delle fratture maggiori rispetto al placebo, con un profilo di efficacia superiore rispetto al teriparatide su alcuni distretti ossei.

Abaloparatide agisce in modo selettivo stimolando l’osteogenesi nell’osso trabecolare e in quello corticale. Si rivela particolarmente efficace sull’osso corticale, presente in distretti come il femore — il sito dove le fratture hanno le conseguenze più gravi in termini di mortalità e perdita di autonomia.

Dal punto di vista pratico per la paziente: si tratta di una soluzione iniettabile sottocutanea in penna preriempita, senza necessità di refrigerazione dopo il primo utilizzo per 30 giorni. Si inietta nella parte bassa dell’addome, alla stessa ora ogni giorno, alla dose di 80 microgrammi. Al termine del ciclo di 18 mesi, le pazienti possono proseguire con altre terapie per l’osteoporosi.

Farmaci rimborsabili SSN per l’osteoporosi secondo Nota AIFA 79 (aggiornamento in vigore dal 23.02.2025)

Il nodo irrisolto: metà delle pazienti smette dopo sei mesi

La questione dell’aderenza terapeutica pesa quanto la scelta del farmaco. Circa il 50% dei pazienti con osteoporosi a cui viene prescritta una terapia farmacologica rifiuta il trattamento o non lo segue con regolarità. Tale scelta è correlata al timore dei possibili effetti collaterali e al fatto che l’osteoporosi è una malattia silente, e come tale spesso non viene vissuta come una condizione patologica.

Le conseguenze di questa discontinuità sono documentate. La mortalità da frattura del femore è del 5% nel periodo immediatamente successivo all’evento e sale al 15-25% a un anno. Nel 20% dei casi le fratture di femore o vertebre portano alla perdita definitiva della capacità di camminare autonomamente, e solo il 30-40% dei soggetti torna alle condizioni precedenti la frattura.

Una ricerca (Progetto Teliot), finanziata da Fondazione Cariplo e condotta in collaborazione con l’Università Bocconi e il Politecnico di Milano, ha dimostrato che ottimizzare il rapporto medico-paziente nei primi mesi di follow-up — rispondendo ai dubbi sulla terapia — migliora l’accettabilità e l’aderenza al trattamento, con impatto favorevole sul rischio di fratture. Il problema dell’osteoporosi, in altre parole, non è solo biochimico: è anche comunicativo.

Il microbiota intestinale e le ossa: un asse che la ricerca non può più ignorare

Mentre la terapia farmacologica consolida strumenti nuovi, la ricerca scientifica ha aperto negli ultimi anni un fronte preventivo che ha profonde implicazioni pratiche per chi vuole agire prima che l’osso si deteriori. Il microbiota intestinale è emerso come un importante mediatore nella regolazione del metabolismo osseo. Considerato un “organo endocrino” virtuale, composto da trilioni di microrganismi, interagisce con il sistema immunitario, endocrino e metabolico, e studi preclinici e clinici hanno rivelato che alterazioni nella sua composizione sono associate a cambiamenti nella densità minerale ossea.

Il meccanismo è più diretto di quanto si pensasse fino a pochi anni fa. I metaboliti prodotti dal microbiota — tra cui acidi grassi a catena corta, acidi biliari, derivati indolici e vitamine — influenzano la densità ossea modificando l’attività e l’equilibrio tra osteoblasti e osteoclasti, e di conseguenza il metabolismo, l’infiammazione e l’immunità dell’ospite.

Una revisione sistematica e metanalisi pubblicata sulla rivista European Journal of Nutrition, su oltre 229.000 soggetti, ha concluso che l’aumento dell’apporto di fibre nella dieta può avere un ruolo nella prevenzione della perdita di massa ossea, attraverso l’incremento della produzione di acidi grassi a catena corta e il miglioramento dell’assorbimento del calcio. Gli autori sottolineano che alcuni metaboliti batterici contribuirebbero anche alla regolazione del rimodellamento osseo attraverso la sintesi di vitamina K2, l’inibizione dell’attività osteoclastica e la modulazione di mediatori infiammatori come l’IL-1β.

Lo studio “Boosting Immunity Through Nutrition and Gut Health” del 2025 ha dimostrato come il benessere immunitario influenzi direttamente la salute ossea, evidenziando l’interazione tra microbiota e sistema immunitario nell’omeostasi ossea. Non si tratta di una terapia alternativa alla farmacologia, ma di un livello preventivo che agisce a monte, con implicazioni concrete per le scelte alimentari quotidiane.

Cosa si può fare oggi per proteggere le ossa: il livello preventivo

Queste misure non hanno controindicazioni e sono raccomandate dalla stessa Nota AIFA 79 indipendentemente dalla terapia farmacologica:

Alimentazione orientata all’asse intestino-osso

• Calcio: formaggi stagionati, yogurt, verdure a foglia verde (broccoli, cavolo), acciughe, legumi
• Vitamina D: salmone, sgombro, uova, esposizione solare moderata (integrazione solo su indicazione medica)
• Fibre: cereali integrali, legumi, frutta e verdura — sostengono il microbiota e l’assorbimento del calcio
• Vitamina K2: prodotta in parte dal microbiota intestinale, presente in alcuni formaggi fermentati e negli ortaggi a foglia verde

Stile di vita

• Attività fisica sotto carico (camminata, salire le scale, piccoli pesi): stimola la formazione ossea
• Eliminare il fumo: fattore di rischio modificabile diretto
• Ridurre alcol e caffeina in eccesso

Diagnosi

• La densitometria ossea (MOC-DEXA) è raccomandata per le donne in post-menopausa e per gli uomini sopra i 65 anni, o prima in presenza di fattori di rischio. La valutazione deve avvenire presso strutture pubbliche o convenzionate per rientrare nei criteri di rimborsabilità SSN.

La terapia sequenziale nell’osteoporosi: l’importanza dell’ordine dei farmaci

Nella gestione dell’osteoporosi, non è solo la scelta del farmaco a determinare l’efficacia del trattamento, ma anche l’ordine con cui i farmaci vengono somministrati. La cosiddetta terapia sequenziale prevede l’utilizzo mirato e temporizzato di diversi farmaci — anabolici e antiriassorbitivi — per ottimizzare la densità e la qualità dell’osso nel tempo. Studi recenti dimostrano che iniziare con un trattamento anabolico, seguito da uno antiriassorbitivo, favorisce un miglior mantenimento della massa ossea rispetto all’approccio inverso. Una sequenza errata, invece, può ridurre i benefici ottenuti o limitarne la durata. Personalizzare la sequenza terapeutica in base al profilo del paziente è quindi una strategia chiave per prevenire fratture e migliorare l’efficacia a lungo termine.